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L'hyperhydratation. HTA chez un dialysé

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Les troubles de l'hydratation sont fréquents chez les dialysés. Prévenir ces troubles "hyperhydratation ou déshydratation" représente l'une des principales missions du néphrologue.

Il s'agit là d'une grande partie de son travail quotidien dans le suivi des dialysés.

Cependant, le généraliste peut avoir un rôle important en raison des caractéristiques particulières de la dialyse péritonéale :
* qui est un traitement réalisé à domicile, souvent éloigné du centre, avec un suivi spécialisé régulier mais espacé, parfois une visite au centre tous les mois ou tous les deux mois.
* qui est un traitement quotidien, continu, où les troubles de l'hydratation apparaissent progressivement et insidieusement.

Etiologie
L'apparition d'un état d'hyperhydratation peut être multifactorielle : boissons trop abondantes, ration sodée excessive, ultrafiltration insuffisante, réabsorption du dialysat ou diminution de la diurèse.

L'ultrafiltration est définie par la différence entre le volume quotidien de dialysat drainé et le volume quotidien de dialysat infusé. Elle doit être positive, c'est-à-dire que dans des conditions normales, la dialyse péritonéale doit permettre une déplétion hydrique.

Diagnostic
- l'apparition d'une hypertension artérielle (ou d'une simple élévation des chiffres tensionnels) chez un dialysé doit évoquer en premier lieu un état d'hyperhydratation. La seule exception à cette règle est l'insuffisant cardiaque, pour lequel une hyperhydratation extracellulaire entraîne une baisse du débit cardiaque, donc une hypotension par augmentation de la post-charge.

- les oedèmes des membres inférieurs, lorsqu'ils ne sont pas iatrogènes (i.e. inhibiteurs calciques), représentent un signe caractéristique d'hyperhydratation.

- enfin, à un stade plus évolué l'auscultation pulmonaire peut révéler des signes d'oedème pulmonaire en voie de constitution.

Un dialysé a pour devoir de surveiller quotidiennement son poids, sa tension artérielle et son ultrafiltration. Il reporte également sur son cahier de surveillance, son poids idéal, aussi appelé « poids de base ». Ce poids de base est fixé par le néphrologue, et l'écart entre son poids réel et son poids de base ne doit pas excéder 1,5 à 2 Kg.

Evolution
L'état d'hyperhydratation, s'il est modéré, peut perdurer en ayant pour conséquences une hypertension artérielle rebelle au traitement médicamenteux, et une hypertrophie ventriculaire gauche évoluant à bas bruit. A un stade plus avancé, le sub-oedème pulmonaire puis l'oedème aigu pulmonaire (OAP) nécessitent souvent un traitement agressif en milieu hospitalier : reprise en dialyse péritonéale automatisée ou hémodialyse en urgence pour déplétion.

Traitement
Il repose sur des mesures destinées à obtenir un bilan hydrosodé négatif : diminution des entrées et augmentation des sorties. Restriction hydrique à 750 mL par jour tous apports liquidiens compris, et régime hyposodé sont de règle. L'utilisation de solutés de dialyse péritonéale hypertoniques permet une ultrafiltration efficace. Enfin, s'il existe une diurèse résiduelle, la prescription des diurétiques de l'anse à une posologie courante chez l'insuffisant rénal (Furosémide 500 mg/j) est nécessaire.

Rôle du généraliste
Si le traitement díun état d'hyperhydratation constitué et symptomatique relève du centre spécialisé, la prévention et/ou le traitement des formes modérées peut faire intervenir le médecin traitant. La sensibilisation du patient sur les mesures hygiéno-diététiques (en particulier la restriction hydrique) par le médecin de famille qui connaît certainement mieux le patient, son habitus et ses habitudes que le néphrologue, aura sans doute plus d'impact. Le suivi rapproché de l'évolution, dont la perte pondérale rapide sera le meilleur indicateur, par le médecin traitant devrait permettre d'éviter les reprises en centre et les hospitalisations, en prévenant les accidents d'hyperhydratation aiguë.