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Communications libres du VIeme Symposium du RDPLF |
50 - Hématome des grands droits sous antivitamine K (AVK) en dialyse
péritonéale (DP) et réflexion sur l’anticoagulation
au long cours des dialysés chroniques.
J.J. Montseny, E. Devaud, C. Verger, Francine Testart
(Pontoise)
Nous rapportons un hématome des grands droits englobant le cathéter
avec état de choc anémique et polytransfusion, chez une femme
de 66 ans en DP depuis 5 ans, survenu sous AVK à posologie usuelle (PREVISCAN)
avec un INR lors de la découverte de l’hématome à
4,4.
L’indication avait été posée devant un accident vasculaire
cérébral ischémique sur arythmie complète par fibrillation
auriculaire (AC/FA).
De nouveaux épisodes d’AC/FA nous ont contraints à poursuivre
l’anticoagulation par héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
à dose adaptée (5000 UI/jour) avec une activité antiXa
efficace, et des plaquettes normales avec un an de recul.
La patiente a du être transférée en hémodialyse en
raison d’une dénutrition et d'un dysfonctionnement du cathéter
qui semblait lié à une rupture intrapéritonéale
de l'hématome avec fuite pariétale massive de dialysat pour des
volumes minimes. La pharmacocinétique des AVK a été peu
étudiée chez les urémiques, chez les dialysés chroniques,
mais une accumulation progressive, de rapides modifications d’effet (variations
d’albuminémie, épuration partielle), sont probables, d’où
un index thérapeutique étroit, et des risques hémorragiques
surajoutés à la thrombopathie urémique.
Depuis cet accident nous utilisons avec succès les HBPM à dose
réduite pour l’anticoagulation prolongée des patients urémiques
sévères (<30 ml/mn) et terminaux, malgré les recommandations
négatives récentes de l’agence nationale de santé
(ANS)
Conclusions :
1) les AVK dont la cinétique est mal connue sont à risque d’accumulation
chez les urémiques
2) les modifications rapides de tension de paroi et/ou des microtraumatismes
liés au cathéter pourraient être des facteurs favorisants
en DP
3) malgré les recommandations récentes de l’ANS, les HBPM
à faible dose prescrits sous surveillance pourraient être une alternative
aux AVK chez l’urémique et le dialysé.