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L'infection de l'émergence et/ou du tunnel sous-cutané du cathéter

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Il s'agit d'une complication banale, mais dont le diagnostic doit être précoce afin de mettre en route un traitement rapidement, sous peine d'aboutir au retrait du cathéter.
En France, la fréquence est d'environ 1 épisode tous les 80 mois-patients.

Etiologie
En dehors d'une contamination per-opératoire lors de la pose du cathéter, une hygiène insuffisante, des microtraumatismes du cathéter, le portage nasal de Staphylococcus Aureus sont autant de causes possibles d'infections de l'émergence cutanée du cathéter.

Diagnostic
Le diagnostic est clinique. Il est simple à réaliser.

- infection de l'émergence : apparition d'une inflammation sur le pourtour de l'émergence cutanée du cathéter, accompagnée ou non d'un écoulement purulent ou séreux. Dans des conditions normales, la peau doit être parfaitement saine au niveau de l'émergence, il ne doit y avoir ni rougeur ni écoulement (voir Illustrations).

- infection du tunnel sous-cutané : écoulement purulent par l'orifice du cathéter, accompagné ou non d'une inflammation au niveau de l'émergence.

A un stade évolué, l'infection du tunnel s'exprime par un abcès sous cutané le long du trajet sous-cutané du cathéter.

En règle générale, il n'y a aucun autre signe, et la douleur est absente. Le prélèvement sur écouvillon permet l'identification du germe, qui est un cocci gram positif dans la plupart des cas.

Evolution
En l'absence de traitement, l'infection ne guérit pas. Les germes se fixent dans les micro anfractuosités du silicone du cathéter, sécrètent un biofilm qui les protègent des agressions de l'antibiothérapie, migrent le long du cathéter et entraînent des infections péritonéale à répétition.

Traitement
Il n'y a pas de consensus pour le traitement de cette complication. Plusieurs protocoles ont été proposés, alliant soins locaux, antisepsie, antibiothérapie locale et générale. Les protocoles utilisés dépendent du centre de dialyse du patient. Néanmoins la plupart des auteurs s'accordent à dire que :

- le traitement est long : de 3 à 6 semaines.
- il doit être précoce. Un traitement trop tardif échoue souvent et aboutit environ une fois sur deux au retrait du cathéter.
- l'antibiothérapie générale seule est insuffisante lorsque le biofilm est constitué, en raison des concentrations minimales inhibitrices trop faibles in situ.
- les infections du tunnel et/ou de l'émergence à Pseudomonas Aeruginosa ne guérissent jamais en raison du fort tropisme de ce germe pour le silicone. Dans ce cas, la dépose-repose du cathéter est de règle.

La dépose-repose du cathéter est un geste chirurgical réalisé sous anesthésie générale, responsable d'une morbidité non négligeable.

Rôle du généraliste
Le généraliste peut faire le diagnostic. Mais celui-ci est souvent fortuit, car l'infection au stade précoce ne constitue malheureusement pas un motif de consultation pour les patients. Une simple rougeur de quelques millimètres autour du cathéter, sans douleur et à fortiori sans signe général, peut ne pas inquiéter, même si l'éducation du patient a pour objectif de le sensibiliser sur ce point capital. C'est pourtant à ce stade que le traitement doit être entrepris. En cas de doute, le prélèvement bactériologique sur écouvillon peut être réalisé au domicile du patient. Enfin, le suivi à domicile d'une infection en cours de traitement permet d'en apprécier l'évolution, en collaboration avec le néphrologue traitant.