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(mise
à jour le 08/04/02)
L'hyperhydratation.
HTA chez un dialysé.
Les
troubles de l'hydratation sont fréquents chez les dialysés.
Prévenir ces troubles "hyperhydratation ou déshydratation"
représente l'une des principales missions du néphrologue.
Il s'agit là d'une grande partie de son travail quotidien
dans le suivi des dialysés.
Cependant, le généraliste peut avoir un rôle
important en raison des caractéristiques particulières
de la dialyse péritonéale :
* qui est un traitement réalisé à domicile,
souvent éloigné du centre, avec un suivi spécialisé
régulier mais espacé, parfois une visite au centre
tous les mois ou tous les deux mois.
* qui est un traitement quotidien, continu, où les troubles
de l'hydratation apparaissent progressivement et insidieusement.
Etiologie
L'apparition d'un état d'hyperhydratation peut être
multifactorielle : boissons trop abondantes, ration sodée
excessive, ultrafiltration insuffisante, réabsorption du
dialysat ou diminution de la diurèse.
L'ultrafiltration est définie par la différence entre
le volume quotidien de dialysat drainé et le volume quotidien
de dialysat infusé. Elle doit être positive, c'est-à-dire
que dans des conditions normales, la dialyse péritonéale
doit permettre une déplétion hydrique.
Diagnostic
- l'apparition d'une hypertension artérielle (ou d'une simple
élévation des chiffres tensionnels) chez un dialysé
doit évoquer en premier lieu un état d'hyperhydratation.
La seule exception à cette règle est l'insuffisant
cardiaque, pour lequel une hyperhydratation extracellulaire entraîne
une baisse du débit cardiaque, donc une hypotension par augmentation
de la post-charge.
- les oedèmes des membres inférieurs, lorsqu'ils ne
sont pas iatrogènes (i.e. inhibiteurs calciques), représentent
un signe caractéristique d'hyperhydratation.
- enfin, à un stade plus évolué l'auscultation
pulmonaire peut révéler des signes d'oedème
pulmonaire en voie de constitution.
Un dialysé a pour devoir de surveiller quotidiennement son
poids, sa tension artérielle et son ultrafiltration. Il reporte
également sur son cahier de surveillance, son poids idéal,
aussi appelé « poids de base ». Ce poids de base
est fixé par le néphrologue, et l'écart entre
son poids réel et son poids de base ne doit pas excéder
1,5 à 2 Kg.
Evolution
L'état d'hyperhydratation, s'il est modéré,
peut perdurer en ayant pour conséquences une hypertension
artérielle rebelle au traitement médicamenteux, et
une hypertrophie ventriculaire gauche évoluant à bas
bruit. A un stade plus avancé, le sub-oedème pulmonaire
puis l'oedème aigu pulmonaire (OAP) nécessitent souvent
un traitement agressif en milieu hospitalier : reprise en dialyse
péritonéale automatisée ou hémodialyse
en urgence pour déplétion.
Traitement
Il repose sur des mesures destinées à obtenir un bilan
hydrosodé négatif : diminution des entrées
et augmentation des sorties. Restriction hydrique à 750 mL
par jour tous apports liquidiens compris, et régime hyposodé
sont de règle. L'utilisation de solutés de dialyse
péritonéale hypertoniques permet une ultrafiltration
efficace. Enfin, s'il existe une diurèse résiduelle,
la prescription des diurétiques de l'anse à une posologie
courante chez l'insuffisant rénal (Furosémide 500
mg/j) est nécessaire.
Rôle
du généraliste
Si le traitement díun état d'hyperhydratation constitué
et symptomatique relève du centre spécialisé,
la prévention et/ou le traitement des formes modérées
peut faire intervenir le médecin traitant. La sensibilisation
du patient sur les mesures hygiéno-diététiques
(en particulier la restriction hydrique) par le médecin de
famille qui connaît certainement mieux le patient, son habitus
et ses habitudes que le néphrologue, aura sans doute plus
d'impact. Le suivi rapproché de l'évolution, dont
la perte pondérale rapide sera le meilleur indicateur, par
le médecin traitant devrait permettre d'éviter les
reprises en centre et les hospitalisations, en prévenant
les accidents d'hyperhydratation aiguë.
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