Transplantation

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R. Vanholder (Belgique)
Delayed graft function - Role of pre-transplant dialysis modality

Des données rassurantes pour la confiance que l'on peut avoir dans la dialyse péritonéale prescrite chez les patients éligibles pour une transplantation rénale.

Avant transplantation rénale, la plupart des patients ont été traités par hémodialyse (HD) ou par dialyse péritonéale (DP), mais un certain nombre d'entre eux sont directement transplantés sans passer par la dialyse. La question se pose depuis de nombreuses années de savoir si l'une ou l'autre des méthodes de dialyse peut avoir un effet significatif sur le devenir de la transplantation rénale ; l'idée reçue dans les années 60 était que la DP avait un effet négatif. Plus récemment, la DP semblait reprendre l'avantage pour le démarrage de la transplantation du fait d'une volémie plus élevée chez ces patients, et de l'existence d'une fonction rénale résiduelle. Les problèmes infectieux (péritonites ou infections du cathéter) et éventuellement une réaction immunitaire différente, pouvaient être considérés comme ayant un impact négatif.
Au cours de son exposé, R. Vanholder a passé en revue les différents facteurs.

• L'infection
  - Certaines études ont montré l'existence d'une plus grande fréquence d'abcès pancréatique lors de la transplantation combinée rein-pancréas chez les patients en DP par rapport à ceux en hémodialyse, mais cela ne semble pas confirmé par les études plus récentes.
  - En transplantation rénale simple, la fréquence des infections semble plus élevée chez les patients venus de la DP. Elles sont en relation avec la présence du cathéter, puisque si le cathéter est retiré au moment de la transplantation et s'il n'y a pas de DP effectuée après la transplantation, la fréquence des infections est similaire dans les deux groupes.
  
  
• Reprise de la fonction rénale immédiate après transplantation
  Les études de Peres Fontane et celle conduite par l'équipe de Vanholder en 1999 confirment que la reprise de la fonction rénale est meilleure en transplantation chez les patients venus de la DP comparés à ceux traités préalablement par hémodialyse. Dans l'étude Vanholder en particulier, les reprises retardées du transplant ne sont présentes que chez 23 % des patients venus de la DP contre 50 % de ceux venus de l'HD, avec une différence statistiquement très significative. Le rôle favorable de l'hyperhydratation ou de l'hydratation supérieure des patients venus de la DP est possible. En analyse de régression, la volémie est un facteur identifié en faveur de la DP ; néanmoins cela ne semble pas suffisant puisque le fait de venir de la DP constitue un facteur favorable indépendant. L'équipe de Bleyer, en 1999, confirme que le nombre d'anuries dans les premières 24 heures et le nombre de recours nécessaires à la dialyse post-transplantation est statistiquement inférieur chez les patients venus de la DP par rapport à ceux venus de l'HD.
  La meilleure fonction rénale immédiate du transplant est un point crucial, car les études récentes sur la survie du transplant à long terme montrent l'impact négatif des reprises précoces du transplant rénal. La fréquence des thromboses vasculaires du transplant, selon le type de dialyse préalablement pratiquée, reste un problème controversé ; certaines études retrouvent une fréquence plus élevée après DP, résultat qui n'est pas confirmé par d'autres travaux.
  
  
• La survie à long terme du transplant
  Une revue des études publiées dans la littérature des vingt dernières années ne semble pas montrer de différences significatives sur l'évolution du transplant au long cours, selon que les patients viennent de l'une ou l'autre méthode de dialyse. Toutefois, dans ces études, le nombre de patients venus de la DP était largement inférieur à celui venant de l'HD, et peu d'entre elles ont permis un suivi des patients au-delà de 3 ans. Des études plus récentes - Donnaly, UNOS Data, étude de Gand - semblent montrer un avantage sur la survie du transplant au long cours sur un suivi de 10 ans. Ces données sont à confirmer car il n'y a pas eu de correction statistique, en particulier pour les comorbidités associées.

Conclusion
Les patients venus de la dialyse péritonéale ont une meilleure reprise de fonction initiale du transplant que ceux venus de l'hémodialyse. Les infections sont plus fréquentes dans cette population, en relation avec le cathéter, et il semble conseillé de procéder à l'ablation du cathéter au moment de la transplantation et de ne pas l'utiliser pour des éventuelles dialyses secondaires. Cette reprise de fonction rénale précoce meilleure pourrait avoir un impact positif sur le devenir du transplant au long cours, mais ceci demande à être confirmé par des études prospectives avec un suivi étendu.

Commentaire
Cette revue de la littérature et l'étude de Vandholder sont des données rassurantes pour la confiance que l'on peut avoir dans la dialyse péritonéale prescrite chez nos patients éventuellement éligibles pour une transplantation rénale. Cela renforce la confiance des cliniciens à proposer la dialyse péritonéale à des patients jeunes susceptibles d'être transplantés dans des délais courts.

B. M..