Thérapeutique

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Pas de révolution mais haro sur les aminoglycosides…

Il faudra attendre encore quelques mois pour connaître les recommandations européennes concernant le traitement des péritonites, car l'auteur n'y a fait aucune allusion.

Données du problème
Les manifestations cliniques et biologiques permettant de poser le diagnostic d'infection péritonéale ont été rappelées. Il faut toutefois insister sur la nécessité de réaliser de façon systématique une numération avec formule des leucocytes dans le dialysat afin de caractériser la péritonite " stérile " secondaire à l'icodextrine, qui demeure une " énigme " à ce jour. L'objectif à atteindre est celui d'un taux de péritonites stériles, non liées à l'icodextrine, inférieur à 10 %. Dans le cas contraire, une remise en question de la qualité de l'examen microbiologique doit être faite.

Recommandations
L'utilisation d'une antibiothérapie empirique de première intention demeure acquise, mais le choix des antibiotiques s'est modifié dans le temps selon les recommandations de l'ISPD. En 1993, les associations vancomycine-céphalosporine de 3^e génération ou vancomycine-aminoglycosides ont été proposées. L'apparition de souches d'entérocoques (13 cas de péritonite) puis de staphylocoques coagulase négatif (3 cas de péritonite) résistants à la vancomycine a été à l'origine de nouvelles propositions en 1996, à savoir l'association céphalosporine de 1^re génération-aminoglycosides. Cependant, le nombre élevé d'échecs (52 %) et la toxicité rénale des aminoglycosides ont conduit à une nouvelle mise à jour en 2000. Si la diurèse résiduelle est supérieure à 100 ml/j, l'utilisation d'un aminoglycoside n'est pas recommandée. En outre, si l'on considère 3 groupes de patients, soit G1 (absence de péritonite), G2 (péritonite traitée sans aminoglycoside) et G3 (péritonite traitée avec un aminoglycoside), la diminution de la fonction rénale résiduelle est respectivement de - 0,07, - 0,21 et - 0,66 ml/min/mois de la clairance de la créatinine dans les groupes G1, G2 et G3. La vancomycine a par ailleurs été " réhabilitée ". Enfin, certaines équipes sont favorables à une association céphalosporines de 1^re et 3^e génération en première intention.
À propos des péritonites fongiques, l'ablation précoce du cathéter reste préconisée, alors que les résistances au fluconazole sont de plus en plus fréquentes et qu'ainsi l'amphotéricine B demeure le traitement de choix… du moins en termes d'efficacité.

Conclusion
Donc rien de bien nouveau, et pour les recommandations européennes, rendez-vous à Tunis en octobre 2002 lors des réunions conjointes de la Société de Néphrologie et de la Société Francophone de Dialyse. Le voile sera levé !

J.-P. R.