Néphrologie clinique

Retour sommaire EuRoPD

Les cathéters droits ou col de cygne sont toujours les plus utilisés, mais les nouveaux cathéters sont très prometteurs.

Les progrès se poursuivent dans le domaine des cathéters péritonéaux, dont les complications sont encore responsables actuellement de 15 % des transferts vers l'hémodialyse. La matière la plus utilisée est le silicone car le polyuréthane récemment proposé se révèle fragile aux antibiotiques et aux agents topiques tels que le polyéthylène glycol et l'alcool.
Les cathéters de Moncrief et Popovitch avec extériorisation du segment distal plusieurs semaines après l'implantation semblent donner de bons résultats comme l'a démontré l'étude de Shoand dans une publication du PDI en 2001 : cette étude contrôlée a confirmé l'absence de fuite de dialysat précoce et un taux d'infections émergences plus faible à long terme. Les facteurs de risque d'infection sont en effet nombreux pour les cathéters classiques car ils sont continuellement soumis à trois types de forces : des forces vectorielles qui tendent à extérioriser le segment sous-cutané à une vitesse d'environ 2 mm/an, les microtraumatismes répétés dus à la mobilisation du segment externe et les tractions accidentelles.
Après plusieurs années de recul, il semble que le cathéter avec orifice de sortie en position présternale, proposé par Twartowski, donne de bons résultats, mais cette technique demeure peu populaire en Europe.

Les nouveaux cathéters
Plusieurs innovations sont actuellement à l'étude :

- Le cathéter autopositionnant (self locating catheter), cathéter classique comportant un lest mécanique à son extrémité intrapéritonéale, a fait l'objet d'une étude qui montre d'excellents résultats, en particulier sur l'absence de déplacement secondaire du cathéter.

- Le progrès le plus innovant semble être la chambre implantable en dialyse péritonéale, appelé Life site PD access system. Il s'agit d'une chambre en forme de cloche métallique implantée en sous-cutané, utilisable aussi bien en hémodialyse qu'en dialyse péritonéale, immédiatement après la pose. Le cathéter connecté à cette chambre ne présente qu'un seul cuff. La chambre implantable comporte une valve qui est ouverte après ponction à l'aide d'une aiguille de 14 G. Life site PD access system a fait l'objet d'une étude préliminaire sur 6 patients, avec d'excellents résultats montrant notamment un taux d'infection d'environ moitié moindre qu'avec les cathéters classiques. Pour l'un des patients, la chambre était utilisée en dialyse péritonéale intermittente 3 fois/semaine et pour les 5 autres en dialyse péritonéale intermittente nocturne. Il n'a été observé qu'une seule infection parfaitement curable par injection d'antibiotiques dans le dispositif.

- D'autres cathéters sont à l'étude, en particulier pour remplacer les cuffs actuels en dacron qui, après un certain temps, peuvent se déliter dans l'espace sous-cutané et provoquer des infections. Ainsi, des cathéters comportant deux cuffs en titane poreux sont à l'étude.

Technique d'implantation du cathéter
Les données du registre de l'EDTNA font état de 48 % des cathéters posés par un chirurgien spécialisé, 21 % par un chirurgien général, 19 % par un néphrologue et 12 % par un autre intervenant. Dans 56 % des centres, une infirmière responsable de dialyse péritonéale est présente lors de la pose. Le cathéter est utilisé pour la première fois entre 2 et 3 semaines après sa pose dans 59 % des cas, avec des extrêmes variants de 2 jours à plus de 8 semaines. Cette intervention a nécessité une hospitalisation chez 44 % des patients. Les cathéters présentent un mauvais fonctionnement dans 23 % des cas, et la constipation est un facteur de risque de dysfonctionnement. Il n'y a pas de consensus concernant le traitement des dysfonctions dues au cathéter, la plupart des centres utilisant des moyens qui leur sont familiers : hyperpression provoquée, injection d'héparine, injection d'urokinase, etc.
En cas de déplacement du cathéter, le repositionnement par Fogarti donne de bons résultats : cette technique a été tentée avec succès dans 24 déplacements sur 34, sur une série 232 patients. Enfin, Posthuma a proposé, en 1998 dans le NDT, une technique de dépose-repose sous péritonéoscopie, qui semble également prometteuse.

Conclusion
Les cathéters droits ou col de cygne sont toujours les plus utilisés ; la technique chirurgicale est préférée, mais la pose percutanée devient de plus en plus populaire. Les nouveaux cathéters sont très prometteurs mais nécessitent des études complémentaires. Enfin, les grandes variations dans les protocoles de soins locaux et de pansements devraient devenir plus homogènes en suivant les récentes recommandations.

P.-Y. D.