Néphrologie clinique

Retour sommaire EuRoPD

L'auteur a revu la littérature afin de guider les équipes sur les meilleures pratiques possible pour la confection de l'accès péritonéal, en détaillant le type de cathéter choisi, la technique d'implantation, les soins post-implantation, la prophylaxie antibiotique au moment de la pose du cathéter et le traitement des différentes complications post-opératoires.

• Le cathéter. Parmi les différents types de cathéters proposés sur le marché, aucun n'a pu faire la preuve d'une supériorité.
  
  
• Les techniques de pose. Il en existe trois principales : pose chirurgicale par laparotomie, pose percutanée à l'aveugle, pose par laparoscopie. Comme pour le cathéter, il n'existe pas d'études ayant montré véritablement la supériorité d'une technique par rapport à une autre. Il est signalé l'importance de confier la pose du cathéter à une équipe expérimentée, motivée et entraînée. La variante de pose du cathéter par la technique de Moncrief, qui consiste à enfouir le segment extrapéritonéal du cathéter sous la peau pendant une période de 4 à 6 semaines avant son utilisation et son extériorisation, semble montrer une amélioration de la survie au long cours du cathéter et la diminution de la fréquence des infections de l'orifice après l'extériorisation.
  
  
• Les soins post-opératoires immédiats. Là aussi, peu d'études précises. L'auteur insiste sur la nécessité de soins stériles sur l'orifice pendant 3 à 4 semaines et sur l'importance de l'immobilisation stricte du cathéter pour éviter le traumatisme de l'orifice de sortie. L'utilisation différée du cathéter permet de prévenir les fuites de liquides à travers la paroi abdominale.
  
  
• L'antibioprophylaxie
  - Par consensus, une antibiothérapie générale par céphalosporine est recommandée pour entourer le geste opératoire.
  - L'utilisation de la mupirocine a montré son efficacité envers les infections de l'orifice de sortie à Staphylococcus aureus. Son utilisation est en particulier très utile lorsque l'on s'adresse à une population de sujets diabétiques ou immunodéprimés porteurs chroniques du staphylocoque au niveau nasal. L'utilisation de la mupirocine pose le problème de l'émergence de Staphylococcus aureus résistants à cette molécule et il n'est pas recommandé de l'utiliser pour des périodes prolongées.
  
  
• Traitement des complications post-opératoires
  - Infections aiguës de l'orifice de sortie du tunnel : l'usage des antibiotiques est recommandé avant d'envisager l'ablation du cathéter. Le rasage de la cuff peut apporter des améliorations conséquentes. L'auteur recommande l'exploration par échographie du tunnel, qui permet de dépister des infections insoupçonnées et de les traiter précocement.
  - Obstruction du cathéter : parmi toutes les méthodes préconisées, l'auteur recommande d'utiliser en premier lieu la méthode de radiomanipulation et en denier lieu le replacement du cathéter par laparoscopie.

Conclusion
Le succès de la pose du cathéter repose sur la connaissance et l'habileté des équipes qui interviennent. Il est recommandé de suivre l'évolution de la population par un contrôle des résultats et pour optimiser les protocoles.

Commentaire
Ces recommandations européennes peuvent apparaître un peu décevantes tant elles risquent de manquer de précision pour des équipes qui n'ont pas d'expérience, puisqu'il est justement mis l'accent sur l'expérience et l'habileté. Il est donc fortement recommandé de contacter des équipes performantes avant de se lancer dans un programme de dialyse péritonéale. Cela souligne le fait que la pose du cathéter est un geste non anodin, potentiellement responsable d'échecs précoces de la technique, qui demande une attention tout à fait particulière et qui repose sur une réflexion préalable.

B. M.