Thérapeutique

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Epidémiologie
Il est bien reconnu que les troubles lipidiques, tout comme l'hypertension artérielle, le diabète, l'hyperhomocystéinémie et bien d'autres anomalies constituent des facteurs de risque de décès d'origine cardiovasculaire. Si l'on considère comme facteur de risque le LDL-cholestérol > 100 mg/dl, le HDL-cholestérol < 40 mg/dl, les triglycérides > 180 mg/dl et la Lpa > 30 mg/l, le nombre de facteurs dyslipidémiques est = 1 de façon identique dans une population en hémodialyse et en dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA). En revanche, il est = 4 chez 6 % des hémodialysés et chez 14 % des patients en DPCA.
Les principales raisons permettant d'expliquer les troubles lipidiques sont une augmentation de la synthèse hépatique, ce d'autant plus qu'en DPCA il y a une perte de protéine dans le dialysat effluent, une altération de l'activité enzymatique et, à un moindre degré, une hyperparathyroïdie peut survenir. Les troubles lipidiques constituent un facteur non prédictif de maladies cardiovasculaires chez les patients en dialyse, même s'il contribue à un accroissement de la fréquence des pathologies cardiovasculaires.

Thérapeutique
Sur le plan thérapeutique, si le bilan lipidique est normal, il y a lieu de le recontrôler tous les six mois. En cas d'anomalie, et avant d'envisager des mesures médicamenteuses, il faut proposer les règles hygiéno-diététiques permettant une optimisation du poids ; une activité physique est par ailleurs nécessaire. En cas d'hypercholestérolémie isolée, ou d'hypercholestérolémie associée à une hypertriglycéridémie, il faut préférer les statines. En cas d'hypertriglycéridémie seule, on proposera les fibrates de type gemfibrozil. Il faut éviter d'associer les deux en raison du risque accru d'effets secondaires.
La Lpa est élevée chez les patients en DCPA comparativement à ceux en hémodialyse, mais il faut savoir que 70 à 90 % de la concentration plasmatique en Lpa est génétiquement déterminé. Toutefois, la probabilité de présenter une pathologie coronarienne est directement proportionnelle au taux plasmatique de Lpa. Il existe de nombreuses isoformes d'Apo A constituant de la Lpa. Les isoformes de bas poids moléculaire semblent davantage athérogènes. On a constaté une baisse importante du taux de Lpa chez les patients ayant reçu une transplantation rénale, cette baisse étant plus marquée en DPA qu'en hémodialyse, étant donné le taux initial. La baisse concerne préférentiellement la forme d'Apo A de bas poids moléculaire, la plus athérogène.
L'apolipoprotéine A-IV semble prometteuse. Elle stimule la sortie du cholestérol des cellules périphériques, elle a des propriétés antioxydatives et des effets antiathérogènes chez la souris surexprimant l'Apo A-IV. Le taux de cette dernière est diminué chez les patients ayant une pathologie coronarienne. De même, elle diminue d'autant plus que le débit de filtration glomérulaire baisse. Alors que le taux est de 14,6 mg/dl dans un groupe contrôle, le taux est de 18,4 mg/dl si la filtration glomérulaire est > 90 ml/min, de 24,7 mg/dl si elle est comprise entre 45 et 90 ml/min, puis 30,1 mg/dl si elle devient < 45 ml/min.

Conclusion
Le risque cardiovasculaire est élevé en cas de maladie rénale, notamment au stade de la dialyse. Le profil lipidique est plus athérogène chez les patients en DPCA. Si les troubles lipidiques contribuent au risque cardiovasculaire, ils ne sont pas discriminatifs. La Lpa est plus élevée en DPCA par rapport aux patients traités en hémodialyse, mais il existe une prédétermination génétique. L'inconvénient est qu'il n'existe pas de médicaments abaissant réellement la Lpa et qu'on ne peut changer le phénotype du patient…

J.-P. R.