Pédiatrie

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Une prescription optimale de la dialyse chez l'enfant doit être personnalisée et les outils pour personnaliser cette prescription sont disponibles.

La prescription de la dialyse péritonéale de l'enfant répond à des règles différentes de celles de l'adulte. D'une part, la différence d'échelle de poids est énorme entre le nouveau-né et l'adolescent ; d'autre part, le traitement par dialyse doit procurer non seulement une vie normale à l'enfant, mais aussi lui permettre une croissance normale.
Les impératifs diététiques sont d'une importance capitale en pédiatrie. Ainsi, les avantages de la dialyse péritonéale sont évidents pour le petit enfant, mais restent discutables pour l'adolescent. En effet, cette technique permet, pour le petit enfant, un traitement à domicile avec une implication familiale importante ; elle préserve le capital vasculaire en évitant la création d'une fistule, et le volume intrapéritonéal favorise une compliance mécanique propice à recevoir un greffon adulte. La DPA est utilisée chez 90 % des petits enfants alors que la DPCA chez seulement 10 % des enfants traités à domicile. D'un autre côté, les impératifs sociaux des adolescents, et notamment le besoin d'indépendance, des activités nocturnes festives, le besoin de temps libre et le désir de ne pas se sentir différents des autres peut orienter le choix de ces patients vers l'hémodialyse plutôt que vers la dialyse péritonéale.

Volume de dialysat d'infusion
La prescription de volume de dialysat d'infusion doit tenir compte de la surface péritonéale qui est deux fois plus importante chez l'enfant que chez l'adulte avec 563 cm² par kilo de poids corporel. Il est donc nécessaire de prescrire le volume d'infusion en fonction d'un critère anthropométrique (surface corporelle ou poids). Un volume d'infusion trop faible est un facteur d'hyperméabilité péritonéale fonctionnelle, car la saturation du dialysat en petites molécules est beaucoup plus rapide qu'avec un volume d'infusion plus important. Par ailleurs, la prescription d'un petit volume d'infusion avec des temps de stases courts entraîne une augmentation du rapport clairance de l'urée/clairance de la créatinine péritonéale. Enfin, un volume trop petit peut être synonyme de faible efficacité de la dialyse, car la surface anatomique du péritoine fonctionnel n'est que partiellement recrutée. Chez l'enfant, un volume intrapéritonéal de 1400 ml/m² de surface corporelle permet de recruter (de " mouiller ") la totalité de la membrane péritonéale fonctionnelle. Avec des volumes plus importants, il n'y a pas de réels bénéfices en termes de coefficients de transfert de masse.
Cependant, un volume intrapéritonéal trop important peut être mal toléré, provoquant des douleurs, une dyspnée, une sensation d'inconfort et également, parfois, une mauvaise observance.
La mesure de la pression hydrostatique intrapéritonéale est couramment utilisée chez l'enfant et présente certaines caractéristiques par rapport à celle de l'adulte. En effet, elle dépend de l'âge : élevée chez le nouveau-né, elle diminue après 2 ans, suivant grossièrement la courbe du Body Mass Index (BMI). La pression intrapéritonéale dépend également du sexe et du BMI. Ainsi, chez l'enfant, la tolérance du volume intrapéritonéal mesuré par la pression hydrostatique correspond à un volume optimal de 1200 ml/m².

L'efficacité de la dialyse
Elle nécessite la connaissance des caractéristiques de la membrane péritonéale, et notamment du temps apex. Cependant, la cinétique des petites molécules n'est pas suffisante, il est sans doute préférable d'utiliser le phosphore comme marqueur, le temps apex du phosphore étant 4 fois plus long que celui de l'urée. Le temps de stase doit donc être suffisamment long pour permettre une bonne clairance du phosphore. L'efficacité de la dialyse est, comme chez l'adulte, mesurée par la Kt/V, la clairance de la créatinine, mais également par la clairance du phosphore et par le coefficient de transfert de masse des différentes molécules.
Enfin, le rapport des clairances de l'urée (qui sont volume intrapéritonéal-dépendantes) sur celles de la créatinine (qui sont membrane-dépendantes) est un critère à prendre en compte. En effet, si l'on calcule le rapport du Kt/V sur la clairance de la créatinine proposée par les recommandations adultes, celui-ci est toujours 1/30, indépendamment de la technique de dialyse péritonéale utilisée. Chez l'enfant, il semble que la conservation d'un rapport similaire entre la clairance de l'urée et la clairance de la créatinine soit un critère important d'adéquation de la dose de dialyse, peut-être même plus important que le niveau de chacun de ces critères pris séparément. Un rapport de 1/30 entre le Kt/V et la clairance de la créatinine semble compatible chez l'enfant avec une bonne croissance.

Conclusion
Les différentes techniques de dialyse péritonéale ont fait l'objet d'importants progrès récents et d'une meilleure connaissance de ces règles de prescription chez l'enfant.
Une prescription optimale doit être personnalisée et les outils pour personnaliser cette prescription sont disponibles.
Enfin, le traitement par dialyse de l'enfant s'intègre dans une prise en charge globale, qui inclut notamment la diététique, la psychologie et toutes les dimensions sociales, scolaires et familiales qui lui sont nécessaires.

Commentaire
En cette période confuse où la validité même des critères d'adéquation (Kt/V, clairance de la créatinine) est remise en cause par deux grandes études (ADEMEX, EAPOS), il serait sans doute intéressant de considérer, comme le dit Michel Fischbach, non pas leur valeur absolue, mais leur rapport.

P.-Y. D.