Pédiatrie

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La dialyse péritonéale fait courir probablement moins de risques à nombre d'enfants que les techniques invasives par hémofiltration ou dialyse intermittente nécessitant un personnel et une surveillance accrus.

Point de départ
Jusque dans les années 90, la dialyse péritonéale était la méthode de référence pour traiter les insuffisances rénales aiguës chez l'enfant. Dans les années 90-95, l'hémodialyse, et essentiellement l'hémofiltration, est devenue la méthode de référence utilisée par toutes les équipes. Le problème est donc de redéfinir la place de chaque technique dans la prise en charge de ces insuffisances rénales aiguës.

Données épidémiologiques
Il y a dans la prise en charge de l'insuffisance aiguë de l'enfant des " pro-dialyse péritonéale " et des " pro-hémofiltration ", ceci étant lié aux possibilités de chaque équipe et à la disponibilité du personnel. Il en est de même pour la prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë (IRA) chez l'adulte où l'hémofiltration et l'hémodialyse conventionnelle représentent plus de 70 % des indications aux Etats-Unis. La raison en est, aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte, l'absence d'étude prospective randomisée permettant d'apporter de données objectives. Les seules études à notre disposition sont rétrospectives prenant en compte la mortalité des différentes techniques, mais pour laquelle n'est pas prise en compte la pathologie initiale des patients, l'utilisation de drogues dopaminergiques et l'effet centre, qui sont, en fait, les facteurs les plus importants dans l'évolution du patient.
En effet, la mortalité chez l'enfant varie de 35 à 73 %. Les facteurs essentiels sont par ordre d'importance : l'asepsie, les suites de chirurgie cardiaque, le retard de prise en charge, le petit âge de l'enfant et le nombre d'organes défaillants ainsi que la prise en charge par ventilation assistée. En fait, il semble beaucoup plus logique de porter les indications en fonction du type d'étiologie observé initialement.

Techniques de prise en charge
Les techniques d'épuration par hémodialyse sont à préférer s'il existe une surcharge hydroélectrolytique importante, une hyperglycémie majeure, une acidose lactique importante, une intoxication médicamenteuse ou autre, une chirurgie abdominale et des problèmes de ventilation. La dialyse péritonéale peut être utilisée dans tous les autres cas moyennant certaines adaptations. L'accès péritonéal pouvant être fait par voie percutanée avec une pose secondaire d'un cathéter de Tencoff. L'ultrafiltration peut être optimisée par l'utilisation des solutions de type bicarbonate à teneur faible en sodium, avec de nombreux échanges contenant des concentrations hypertoniques par cycleur.
Le contrôle de l'hyperglycémie se fait par la diminution des apports parentéraux ; le risque d'hypernatrémie, en utilisant des concentrations en sodium de 128 mmol/l dans les bains de dialyse ; le contrôle de l'acidose, en utilisant des bains de bicarbonate plutôt que des bains de lactate. En cas d'instabilité cardiovasculaire ou de ventilation assistée, l'utilisation de flux continu par l'insertion d'un double cathéter permet de résoudre le problème. Mieux encore, une combinaison de flux continu et de dialyse standard permet d'améliorer les clairances. Les problèmes nutritionnels peuvent être améliorés en utilisant des solutions contenant des acides aminés.

Le corollaire à retenir est que la solution idéale n'existe pas et qu'elle nécessite d'être fabriquée à la demande par les centres, en mélangeant des solutions existantes.

Conclusion
La dialyse péritonéale pour la prise en charge des patients en insuffisance rénale aiguë reste une technique de choix. L'utilisation des cycleurs simplifie les manipulations et la rend accessible à de nombreux centres moyennant certaines adaptations. Elle fait courir probablement moins de risques à nombre d'enfants que les techniques invasives par hémofiltration ou dialyse intermittente nécessitant un personnel et une surveillance accrus.

Commentaire
Deux remarques sont à faire.
- La sagesse des pédiatres doit être adaptée aux néphrologues adultes. En effet, il ne s'agit pas d'appliquer un tout dialyse péritonéale ou un tout hémodialyse, mais d'essayer de poser la bonne indication, pour le bon patient, au bon moment ; probablement, un certain nombre de patients peuvent bénéficier de la technique de la dialyse péritonéale pour prendre en charge leur insuffisance rénale aiguë.
- La solution idéale n'existe pas, aussi bien pour la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique que pour l'insuffisance aiguë et dans ce domaine, malgré les progrès effectués, il reste encore des progrès à faire.

D. A.