Néphrologie clinique

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Penser à une péritonite aseptique induite par l'icodextrine chez un patient traité présentant des douleurs abdominales modérées, des hypercellularités modérées (entre 100 et 1500 cellules/mm³) et une absence de guérison sous antibiothérapie.

Les péritonites sans germes sont devenues rares avec les techniques de prélèvements bactériologiques et les conditions d'analyse. Alors que précédemment, l'identification du germe causal était absente dans seulement 5 % des péritonites de deux centres hollandais, une recrudescence des péritonites sans germes a été observée depuis le printemps 2001.

Les observations cliniques
Une étude a été entreprise à la suite d'une observation caractéristique. Dans cette observation, le patient présentait une péritionite sans germe, caractérisée par des douleurs abdominales modérées, un dialysat trouble et une hypercellularité également modérée à 200 et 300 cellules par mm3. Les symptômes devaient persister malgré la prescription de plusieurs schémas d'antibiothérapie et le patient n'avait guéri qu'après 15 jours, à la suite de l'arrêt de la solution à l'icodextrine et des antibiotiques.
Onze patients présentant une péritonite sans germe ont été recensés dans ces deux centres.
Le tableau clinique était toujours le même : douleurs abdominales modérées, dialysat trouble, hypercellularité modérée du dialysat (100 à 1500 cellules par mm3) avec moins de 50 % de granulocytes.
Dans chaque cas, la prescription d'antibiotiques était totalement inefficace, la symptomatologie clinique, et notamment les douleurs abdominales, ainsi que l'hypercellularité du dialysat (aux alentours de 500 cellules par mm³) persistaient.
La guérison n'a été obtenue qu'après l'arrêt de la solution de dialyse péritonéale à l'icodextrine, même sans antibiothérapie.
Dans huit de ces cas, la preuve de la responsabilité de l'icodextrine a été confirmée par des essais de réintroduction de la solution à distance de la péritonite, qui entraînait à chaque fois une récidive de cette péritonite sans germe.

Le mécanisme de ces péritonites reste imprécis
L'hypothèse d'une éventuelle contamination du dialysat reste écartée en raison d'une guérison spontanée après la soustraction à la solution à l'icodextrine, et une cause immunologique est peu probable devant l'absence de granulocytes dans l'effluent.
L'hypothèse d'une péritonite sans germe d'origine chimique est évoquée.

Conclusion
En résumé, il faut penser à une péritonite aseptique induite par l'icodextrine chez un patient traité par ce type de solution, présentant des douleurs abdominales modérées, des hypercellularités modérées (entre 100 et 1500 cellules/mm³) et une absence de guérison sous antibiothérapie.
Le traitement repose uniquement sur l'interruption de la prescription d'icodextrine.
Dans l'étude présente, l'absence de ces informations a été responsable d'une morbidité considérable pour certains patients : l'un d'entre eux a développé une agranulocytose après antibiothérapie par ciprofloxacine ; un autre patient a bénéficié d'une laparotomie exploratrice devant la persistance des douleurs abdominales pouvant évoquer une ischémie mésentérique ; enfin, un autre patient a bénéficié d'une dépose et repose de son cathéter péritonéal de façon inutile.

Commentaire
Nous aurons probablement des précisions complémentaires dans un très proche avenir.

P.-Y. D.