Néphrologie clinique

Retour sommaire EuRoPD

L'obésité constitue un problème réel qui apparaît rapidement en dialyse péritonéale.

L'obésité est un problème de rapport entre l'apport énergétique et la dépense énergétique.

Données épidémiologiques
L'obésité est définie par l'OMS par un BMI > 25. Aux Etats-Unis, 55 % des patients en dialyse péritonéale sont obèses. En Suède, la population d'obèses en dialyse péritonéale est passée de 7,2 en 1980 à 11 % en 1996. L'augmentation du poids se fait surtout par l'augmentation de la masse grasse qui se distribue essentiellement au niveau abdominal et au niveau intrapéritonéal. Cette augmentation se fait rapidement avec un gain de plus 10 % dans les deux premières années. Les conséquences de cette obésité sont dramatiques avec la perte du cathéter, le risque athérogène et l'inadéquation de la dialyse par la surestimation du volume de distribution dans l'interprétation du Kt/V ; l'ensemble aboutissant à un taux de sortie de la technique élevé. Sur le plan métabolique, cette obésité s'associe à une augmentation du cholestérol total, liée à l'apport calorique; à l'augmentation des triglycérides liée à l'augmentation de glucose absorbé, à un hyperinsulinisme et à une hyperleptinémie. Il a en effet été clairement démontré une augmentation du taux de leptine parallèlement à l'accroissement de la masse grasse. En revanche, il n'y a pas de relation nette entre le taux de leptine et le risque cardiovasculaire, ainsi qu'entre le poids et la survie des patients.

Quel est le mécanisme à l'origine de cette augmentation de poids ? Si l'on a longtemps incriminé des facteurs tels que l'absorption du glucose, la perte d'activité physique, il semble que le déterminant majeur soit génétique.

Attitude pratique
1 - La restriction calorique, portant aussi bien sur les apports endogènes que sur les apports liés à l'absorption de glucose, reste difficile. La seule façon de faire est de réduire au maximum les poches contenant du glucose.
2 - Faciliter l'activité physique des patients.
3 - Etre extrêmement vigilant, en fonction de la perméabilité péritonéale, sur le choix de la technique, ce d'autant que les patients présentent une hyperperméabilité péritonéale qui facilite l'absorption du glucose. Les techniques de DPA doivent être proposées avec vigilance.
4 - Les interventions pharmacologiques, mais il n'y a pas de preuve de leur efficacité.
5 - Le transfert en hémodialyse, mais les résultats sont plutôt décevants et variables selon les patients.

Conclusion
L'obésité, l'accroissement de la masse grasse en dialyse péritonéale, est un facteur majeur essentiellement dépendant de facteurs génétiques pour lesquels il n'y a pas une, mais des conduites à tenir afin de limiter cette prise pondérale.

Commentaire
L'obésité est un problème réel qui apparaît rapidement en dialyse péritonéale. Il est clair que les nouvelles solutions proposées contenant des acides aminés ou des dérivés ou des substituts de glucose, ainsi que la limitation du volume de dialyse chez les patients hyperperméables en DPA permettraient de contrôler l'augmentation pondérale. Malheureusement, peu d'équipes se sont intéressées à ce problème, ce qui est regrettable.

D. A.