Néphrologie clinique

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La neuropathie végétative joue un rôle très important dans la génération de complications multiviscérales chez le patient diabétique urémique.

L'auteur a passé en revue l'ensemble des complications provoquées par la dysautonomie neurovégétative chez les diabétiques en dialyse et les quelques traitements disponibles pour essayer d'atténuer leurs effets collatéraux. Il rappelle que la morbidité et la mortalité sont plus élevées chez les diabétiques en dialyse que chez les non diabétiques, avec en particulier une mortalité 95 fois plus élevée dans la population diabétique et une augmentation notable des journées d'hospitalisation. La qualité de vie des patients diabétiques en dialyse reste pauvre.
La neuropathie est due à l'urémie mais aussi au diabète ; la combinaison de ces deux causes majore la fréquence chez les patients urémiques diabétiques. L'ensemble des complications tient compte de l'atteinte de la fonction sympathique d'une part, de la fonction parasympathique d'autre part, mais également du déséquilibre de la balance entre fonction sympathique et parasympathique.

Les tableaux cliniques sont multiples

• Hypotension orthostatique. Celle-ci a un impact sévère sur la qualité de vie des patients. Elle est due à l'atteinte du système nerveux sympathique, ce qui a pour effet de détruire l'adaptation normale de l'organisme à l'hypotension. Elle est considérablement favorisée chez les patients dialysés par les variations de la volémie, consécutives à l'ultrafiltration et à l'utilisation de médicaments visant à réguler la pression artérielle. Selon les études, elle est présente chez plus de 60 % des patients dialysés et diabétiques. Les possibilités thérapeutiques sont médiocres :
  - thérapeutique non pharmacologique où le clinicien doit prudemment favoriser une légère tolérance à l'hyperhydratation ;
  - interventions pharmacologiques :
               - la L-carnitine a montré des effets thérapeutiques limités ;
               - l'hypochloride de sertraline a pu montrer des effets bénéfiques à la dose de 50 à 100 mg/j ;
               - la midodrine est probablement le médicament le plus efficace avec des effets secondaires relativement mineurs ; la pression artérielle a pu être améliorée sous des doses de 2,5 mg administrées 2 ou 3 fois par jour, qui peuvent être secondairement augmentées en fonction de la réponse thérapeutique.
  
  
• Les problèmes gastro-intestinaux dus aux dysfonctions neurovégétatives :
  - La gastroparésie est présente chez 50 % des diabétiques avec une gravité qui va de léger à sévère ; dans ces cas-là, l'absence de vidange gastrique et les vomissements sont fréquents et peuvent conduire à une malnutrition sévère.
  Les techniques de scintigraphie semblent les plus performantes pour explorer la gastroparésie, en mettant en évidence un doublement du temps de vidange gastrique. Il s'est posé la question de savoir si la technique de dialyse péritonéale pouvait être un facteur aggravant de la gastroparésie. Les résultats des études sont contradictoires puisque les résultats de l'étude Brown en 1988 semblaient le confirmer, mais qu'une étude conduite par Eisenberg en 1995 semble montrer le contraire.
  Sur le plan thérapeutique, différentes molécules comme le metoclopramide, le domperidone, le cisapride, bien que prometteuses, n'ont pas confirmé leur efficacité. L'érythromycine agit comme un agoniste de la motiline et a prouvé son efficacité avec une administration possible par voie intraveineuse, orale et même intrapéritonéale.
  - La diarrhée chronique définie par plus de 3 selles par jour pendant une durée supérieure à 3 mois. Sa prévalence est en moyenne de 3 à 7 % chez les diabétiques urémiques et pourrait atteindre 20 % selon certaines études. Sur le plan thérapeutique, la clonidine a montré son efficacité, mais n'est pas d'une utilisation simple compte tenu de l'hypotension qu'elle génère. L'octréotide à la dose de 50 µg par voie sous-cutanée deux fois par jour semble avoir une certaine efficacité.
  
  
• Difficulté à équilibrer le diabète. L'auteur a rappelé que l'existence d'une dysfonction neurovégétative perturbe la contre-régulation hormonale survenant en hypoglycémie et rend donc l'équilibre du diabète encore plus instable.

• Le dysfonctionnement vésical existe chez environ 84 % des patients et se caractérise par un défaut de vidange de la vessie avec maintien d'un résidu postmictionnel important, générateur de complications infectieuses en particulier. L'exploration se fait par le biais d'un bilan urodynamique couplé à des électromyogrammes périnéaux.
  
  
• Dysfonction érectile. Les troubles de l'érection et l'impuissance ont un effet évidemment négatif sur la qualité de vie des patients. La prévalence est de l'ordre de 45 % chez les diabétiques au-delà de l'âge de 43 ans et elle passe à 60 ou même 80 % chez les diabétiques urémiques. Les troubles de l'érection sont dépistés par l'utilisation du questionnaire d'index de fonction érectile. Le traitement par sildenafil est efficace chez 60 à 75 % des diabétiques. Ce n'est que si le sildenafil est contre-indiqué ou en cas de non-réponse que l'on a recours aux injections intracaverneuses de prostaglandines.
  
  
• Complications cardiaques. L'exploration de la dysautonomie neurovégétative cardiaque repose sur une multitude de tests visant à analyser les variations de l'adaptation cardiaque aux différents stimuli physiologiques ou pathologiques. La prévalence est de 88 % chez les patients diabétiques de type I en dialyse, 77 % chez les diabétiques de type II en dialyse et elle est présente chez 60 % des diabétiques secondairement transplantés. Elle est responsable de deux complications majeures qui sont l'infarctus silencieux et le syndrome de mort subite probablement favorisée par l'hyperactivité sympathique. La question est de savoir si un traitement de dialyse bien conduit peut avoir un impact positif sur ces complications. Malheureusement, la réponse est négative, en particulier dans l'étude de Laaksonen qui portait sur une population de 32 patients.

Conclusion
La neuropathie végétative joue un rôle très important dans la génération de complications multiviscérales chez le diabétique urémique. Elle nécessite d'être dépistée par une batterie d'explorations sophistiquées. Son diagnostic apporte un éclairage sombre sur le devenir de ces patients puisque l'arsenal thérapeutique est très limité et que chez ces urémiques, le traitement par dialyse même bien conduit n'apporte aucun bénéfice. Seul un contrôle glycémique optimal peut permettre dans une certaine mesure de la prévenir.

Commentaire
C. Jacobs a dressé un tableau exhaustif et bien sombre de l'impact de cette pathologie sur la population de diabétique en dialyse, sachant que, selon nos séries, 10 à 20 % des dialysés sont diabétiques. Le tableau est d'autant plus inquiétant que, sachant le retentissement sur la vie de ces patients, aucune perspective favorable n'a été apportée.

B. M.