Fondamental

Retour sommaire EuRoPD

La préservation au long terme de la membrane péritonéale est une clef du succès d'un programme de dialyse péritonéale.

Il est maintenant largement démontré que la détérioration de la membrane péritonéale est en partie provoquée par les phénomènes de bio-incompatibilité du dialysat. Parmi les constituants du dialysat, les éléments impliqués sont la présence de grande concentration de glucose, de lactates, le rôle du pH et l'osmolalité du liquide.

• Les lactates. La présence de fortes concentrations de lactates dans le liquide de dialyse péritonéale permet un transfert important de la cavité intrapéritonéale vers le plasma, ce qui a pour effet de favoriser la correction de l'acidose chez les patients insuffisants rénaux chroniques. La forte concentration intrapéritonéale de lactates agit négativement sur la fonction des polynucléaires neutrophiles in situ par abaissement du pH intracellulaire.
  
  
• L'osmolalité du dialysat. Les liquides de dialyse péritonéale, même ceux improprement appelés " isotoniques ", provoquent dans la cavité péritonéale un choc osmotique sur les cellules mésothéliales. Toutefois, lorsque dans des expériences à osmolalité constante, on remplace le glucose par du manitol par exemple, on observe une atténuation de la baisse de la vitalité des cellules mésothéliales observée en présence de glucose, ce qui laisse à penser que l'hypertonie des liquides de dialyse joue un rôle modéré comparé aux autres phénomènes de bio-incompatibilité.
  
  
• Le pH. Les liquides de dialyse péritonéale conventionnels jusque-là disponibles avaient un pH très acide. De nombreuses études ont montré que l'acidité du liquide provoquait une diminution de la vitalité des cellules mésothéliales par diminution de leur capacité de dépense énergétique (diminution des concentrations intracellulaires en ATP). La correction de l'acidité en ramenant le pH du liquide à la neutralité, permet de remonter le niveau de réponse cellulaire intrapéritonéale lors de simulations. Le pH bas est également responsable de l'épaississement de la matrice extracellulaire observé sur les biopsies péritonéales de patients en dialyse depuis de nombreuses années.
  
  
• Le glucose. L'augmentation de la concentration de glucose dans le dialysat, impliquée dans des modèles expérimentaux de cultures de cellules péritonéales, montre une accélération des phénomènes de sénescence. Cet effet paraît indépendant de l'osmolalité et est un phénomène métabolique direct. Toutefois, cet effet n'est pas directement dû au glucose, mais à l'existence de produits de dégradation du glucose (PDG) qui sont apparus dans le dialysat du fait de la stérilisation à la chaleur. En effet, si l'on applique à ces mêmes cellules péritonéales en culture un dialysat aux mêmes concentrations de glucose, mais dont les PDG ont été éliminés par filtration, on observe l'amélioration des phénomènes de sénescence cellulaire. Certaines expériences ont montré que les PDG, avec entre autres par exemple le méthylglyoxal, ont un effet direct de stimulation du VEGF. Les PDG sont responsables, en pratique clinique, des douleurs ressenties par certains patients à l'infusion ou au drainage du liquide de dialyse. Enfin, les produits de dégradation du glucose favorisent la formation d'AGE (Advance Glycosylation End products) qui s'accumulent au niveau de la membrane péritonéale et des cellules endothéliales. L'augmentation de la concentration des AGE au long des années de la dialyse péritonéale est responsable d'une néoangiogenèse locale qui aboutit à l'augmentation de la perméabilité de la membrane péritonéale au long cours. Au contact des PDG (mais aussi d'un pH acide), les cellules mésothéliales forment des protéines de choc, qui pourraient être des signaux d'activation pour les cellules d'inflammation au niveau local, ce qui contribue aussi au phénomène de néovascularisation et de fibrose observé en dialyse péritonéale au long cours.
  Les nouvelles poches de dialyse bicompartimentales permettent de stériliser le dialysat en séparant le glucose d'une part et l'eau et les électrolytes d'autre part. Le glucose est stérilisé à un pH très bas, ce qui permet d'éviter la formation de PDG et d'AGE. Lors de la reconstitution, le produit final se retrouve à un pH neutre. La membrane péritonéale est alors exposée à un fluide ne comportant plus de PDG ni d'agression acide. De nombreux modèles expérimentaux ont montré l'effet bénéfique d'une telle solution sur la viabilité des cellules mésothéliales, l'absence d'épaississement de la matrice extracellulaire, la diminution de la formation des AGE et la diminution de l'expression des protéines de choc.

Conclusion/commentaire
Les phénomènes de bio-incompatibilité dus au liquide de dialyse péritonéale, sont en majeur partie liés au pH acide et à la présence de produits de dégradation du glucose. Pour hiérarchiser les différents facteurs, si le rôle du pH est de 1, celui des produits de dégradation du glucose est de 0,7, celui de l'osmolalité de 0,3, celui du glucose et des lactates de 0,2. Nous disposons maintenant en pratique clinique de solutions débarrassées de PDG et à pH neutre. Il y a donc un espoir de voir la membrane péritonéale préservée et restée stable malgré de nombreuses années de dialyse péritonéale. Il va être, bien sûr, essentiel de prouver que ces nouvelles solutions augmentent la survie technique des patients en dialyse péritonéale sachant qu'actuellement 50% des patients ne dépassent pas 2 années de traitement.

B. M.