Epidémiologie

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Les données de ce registre de dialyse péritonéale se situent probablement à mi-chemin entre celles des DOQI et celles de l'étude mexicaine ADAMEX rapportée récemment.

C. Verger a été le rapporteur du module nutrition et dialyse adéquate du registre de dialyse péritonéale de langue française. Celui-ci représente 144 centres et 15 863 patients. Le module nutrition représentant quant à lui 48 centres, 10 321 patients et 4 214 analyses. L'âge moyen est de 66 ans contre 54 ans dans l'étude CANUSA et 46 ans pour ADEMEX.

Données du registre
Les patients sont pris en charge avec une fonction glomérulaire de 5,38 ml/min (fonction rénale mesurée au cours des 3 premiers mois de la mise en dialyse), ce qui représente un Kt/V RENAL de 1,33 et un Kt/V total de 2,49. En termes de survie, les patients qui ont à la prise en charge une fonction rénale supérieure de 5,2 ml/min, ont une survie deux fois supérieure à 5 ans, comparés aux patients qui ont une fonction rénale inférieure à cette valeur. En termes de Kt/V d'origine rénale, là aussi la survie est bien meilleure lorsque celui-ci est élevé lors de la prise en charge ; cela est net pour les Kt/V > 2. Cette différence apparaît après 3 ans de traitement. Lorsque le Kt/V initial est < 1,7 et qu'il y a eu une intervention médicale afin d'adapter la quantité de dialyse, on multiplie la survie par deux comparée à celle des patients qui n'ont pas bénéficié de cette intervention, témoignant ainsi de l'impact de la quantité de dialyse. Si le Kt/V maintenu > 2,2, la survie est de 36 % à 5 ans alors que lorsque le Kt/V est < 2,2, la survie à 5 ans est seulement de 22 %.
Le souci d'adaptation de la dose de dialyse péritonéale est visible sur les chiffres puisqu'en 1994, le Kt/V moyen des patients du registre était de 1,56 alors qu'en 1999 il était de 2,2 témoignant de l'impact des DOQI et des publications de la littérature.
Soixante-quatre pour cent des patients ont un index de masse corporel (BMI) normal. Il existe une relation entre le pronostic et le poids des patients ; le pronostic est meilleur lorsque l'on observe une baisse du BMI sur la première année de dialyse.
En termes de correction de l'anémie, la moyenne de l'hémoglobinémie est à peu près équivalente à 11,7 g/dl pour les patients sous EPO ou sans EPO. Il faut noter que 56 % des patients de ce module du registre de nutrition sont sous EPO.
En termes de nutrition, le DPI est à 1,07 g/kg/j pour un NPCR à 0,89 g/kg/j. L'apport calorique moyen est de 23 calories/kg/j. 87 % des patients ont un apport protidique inférieur à 1,2 g/kg/j, témoignant de la difficulté d'atteindre les cibles recommandées. Il n'a pas été réalisé d'étude de corrélation entre le DPI et la survie des patients.

Conclusion
Les données du registre de langue française mettent en évidence un certain nombre de caractéristiques de cette population.
- Les cibles sont relativement éloignées des recommandations des DOQI pour la prise en charge puisqu'elles fixent un volume de dialyse à 10 000 ml/min.
- Les patients mis en dialyse péritonéale sont beaucoup plus âgés que ceux rapportés dans la littérature.
- La dose de dialyse est au moins égale à celle recommandée dans les DOQI, dialyse incrémentale qui permet de maintenir le Kt/V à 2,2 ; il est probable que l'ajustement de la dose à la baisse de la filtration glomérulaire est très important dans le devenir des patients.
- Enfin, un nombre de patients substitués en EPO probablement insuffisants avec des objectifs d'hémoglobine trop bas.

Commentaire
Les éléments rapportés par C. Verger du registre de dialyse péritonéale se situent probablement à mi-chemin entre les DOQI, qui ont fait suite à l'étude CANUSA, et l'étude mexicaine ADAMEX rapportée récemment. On peut insister sur différents points clés :
- l'importance de l'adaptation des doses de dialyse afin d'obtenir des cibles de Kt/V correctes ;
- la difficulté d'avoir un apport nutritionnel satisfaisant, mais il est probable que les cibles fixées à 1,2 g/kg/j et l'apport calorique associé ne correspondent pas à la population française ou européenne.
Mais ce rapport nous montre le chemin qui reste à parcourir, comme par exemple l'obtention de cibles d'hémoglobine beaucoup plus hautes et aussi, tout simplement, la nécessité d'avoir un registre beaucoup plus exhaustif, la force du registre étant de constituer une basse continue.

D. A.