Thérapeutique

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Des améliorations spectaculaires des clairances à espérer mais à confirmer, et à rendre réalisables en pratique courante.

La dialyse péritonéale à flux continu (CFPD) est fondée sur le concept du renouvellement du dialysat dans la cavité péritonéale par instillation permanente de dialysat frais. La première expérience date de 1965 sous l'instigation de James Schinaberger, qui utilisait à cette occasion un appareil d'hémodialyse modifié. Deux techniques sont possibles : soit simple passage de liquide qui est ensuite évacué, soit circulation extracorporelle où le liquide, qui a été injecté puis drainé, est en permanence régénéré par détoxification.

Méthodologie
Dans son étude, P. Freida a utilisé la technique du simple passage, ce qui a nécessité la mise en place de deux cathéters séparés de dialyse péritonéale, l'un permettant l'entrée du liquide et l'autre la vidange simultanée. La concentration moyenne en glucose du liquide injecté était de 1,36 %. Le volume intrapéritonéal permanent était de 2 litres. Cinq patients ont subi une séance de dialyse de 4 heures à flux continu avec un débit moyen de 150 ml/min.
Pour chacune des séances, les clairances des petites molécules et les coefficients de transfert de masse (MTAC) ont été évalués. Les valeurs obtenues au cours des séances de CFPD ont été comparées à celles observées au cours des séances de référence de technique classique de dialyse péritonéale automatisée, avec 13 litres de soluté utilisés à chaque séance. Pour les calculs des clairances de la créatinine, les valeurs retrouvées ont été extrapolées à des séances de 8 heures de CFPD afin de pouvoir être comparées avec les valeurs en séance classique de dialyse péritonéale automatisée.
La perméabilité péritonéale des patients étudiés était, rapportée à la valeur du D/P créatinine à 4 heures, dans une fourchette de 0,45 à 0,73.

Résultats
En CFPD, la clairance moyenne de la créatinine atteignait 79 l/semaine/1,73 m², soit une progression minimale de 70 % au moins des valeurs de base, quelles que soient les valeurs de la perméabilité péritonéale du patient. En ce qui concerne le MTAC, celui-ci est multiplié en moyenne par 2,5 en CFPD par rapport à la technique classique.

Conclusion
La technique de CFPD permet d'augmenter de façon substantielle la clairance des petites molécules. Deux facteurs influencent ce gain : la promotion de gradients de diffusion beaucoup plus importants et stables tout au long de la séance, et probablement le recrutement d'une plus large surface de diffusion pour les échanges.

Commentaire
Cette technique novatrice montre des améliorations spectaculaires des clairances, que l'on peut obtenir par une technique de dialyse péritonéale automatisée sur une durée de traitement identique à celle de la technique classique. Les résultats reposent toutefois sur des séances tests de 4 heures extrapolées à 8 heures ; il est encore trop tôt pour pouvoir dire s'ils sont possibles à obtenir de façon répétitive, et en pratique courante de traitement de patients chroniques. Il faut souligner la nécessité de la mise en place de deux cathéters de dialyse péritonéale, ce qui alourdit la préparation du patient. On ne sait pas encore, bien sûr, comment le liquide de dialyse pourra être généré de façon routinière, économique et sûre.

B. M.