Thérapeutique

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Vers le calcul d'un index de résistance à l'érythropoïétine.

L'anémie est moindre chez les patients en dialyse péritonéale comparativement à ceux traités par hémodialyse, du fait d'un taux plus élevé de l'érythropoïétine endogène et d'une meilleure préservation de la fonction rénale résiduelle, d'une meilleure clairance des molécules de taille moyenne et de moindres pertes sanguines.

Le nombre de patients traités par érythropoïétine est compris entre 75 et 80 % qu'ils soient en hémodialyse ou en dialyse péritonéale. La posologie est généralement plus faible en dialyse péritonéale, à savoir 80 à 90 U/kg/semaine versus 103 à 110 U/kg/semaine en hémodialyse.
Chez les patients en dialyse péritonéale, l'administration par voie intraveineuse est peu envisageable dans la mesure où, dans de nombreux cas, le patient est capable de s'administrer lui-même l'érythropoïétine. C'est pourquoi la voie sous-cutanée est préférée. La voie péritonéale est peu intéressante, car seule 5 à 10 % de la posologie administrée est réellement utilisée.

Résistance à l'érythropoïétine

• W. Hörl rappelle les causes de résistance à l'érythropoïétine, notamment la carence martiale, la dialyse inadéquate, l'infection et l'inflammation, la malnutrition, l'hyperparathyroïdie, le cancer et les anomalies hématologiques.
  
• L'étude de Richardson publiée en 2001 dans NDT insiste sur l'intérêt de calculer l'index de résistance à l'érythropoïétine. Celui-ci permet de différencier un déficit absolu d'un déficit fonctionnel en fer. Cet index de résistance à l'érythropoïétine diminue dans le temps lors de l'administration intraveineuse de fer, exclusivement en cas de déficit absolu.
  
• Une étude intéressante publiée par Navarro en 2002 dans Kidney International montre que l'efficacité sur l'hémoglobine est identique sur une période de 6 mois dans deux groupes de patients recevant soit de l'érythropoïétine, soit un traitement par androgènes. De plus, dans le groupe traité par androgènes, il est noté une amélioration et des paramètres anthropométriques et des paramètres biochimiques, tels que l'albuminémie, la préalbumine et la transferrine, ce qui n'est pas constaté dans le groupe recevant exclusivement l'érythropoïétine. Il est enfin rappelé l'impact favorable du traitement de l'anémie sur la survie actuarielle des patients traités, surtout s'ils sont à haut risque cardiovasculaire.

Conclusion
Malgré toutes ces recommandations, on s'aperçoit que les objectifs fixés sont atteints de façon très inconstante, le taux idéal d'hémoglobine se situant vraisemblablement autour de 12 g/dl. Il faut rappeler que l'étude ESAM, réalisée dans 14 pays européens, a montré que la France avait le taux d'hémoglobine le plus bas : 11,2 g/dl. D'importants efforts restent donc à faire pour améliorer le traitement. La supplémentation en fer demeure un problème difficile à optimiser ; le fer oral est souvent malabsorbé et le fer intraveineux peut être à l'origine d'une majoration du taux des infections, des complications cardiovasculaires, et sans aucun doute augmenterait le stress oxydatif déjà exacerbé chez le dialysé.

J.-P. R.