Néphrologie clinique

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Trois indications subsistent actuellement pour la dialyse péritonéale fluctuante.

La dialyse péritonéale fluctuante (DPF) décrite par Twardowski était très prometteuse. Elle permettait d'obtenir en 8 heures des clairances supérieures à celles obtenues en 24 heures par DPCA, qui elles-mêmes étaient supérieures à des clairances obtenues en 8 heures de NIPD.

Données de la littérature

• Ces travaux avaient été confortés par Flanigan en 1992 ; ils confirmaient que 8 heures de DPF étaient plus efficaces que 10 heures de DPCC à condition d'utiliser 5 litres de dialysat supplémentaires.
  Par la suite, une série de travaux devaient modérer l'enthousiasme des praticiens pour cette technique.
  
• Vychytil montra, en 1999, qu'avec un débit horaire de dialysat d'1,7 litres, les clairances obtenues étaient identiques en DPF et en NDPI.
  
• Rodriguez confirma ces résultats en étudiant, dans un essai croisé, 4 régimes différents pendant 2 mois : DPCA, DPCC, DPF à 50 % et DPF à 25 % de volume fluctuant. Les clairances observées étaient légèrement meilleures en DPCC.
  
• Un autre travail, celui de Juergensen publié en 2000, étudiait 3 régimes de DPF en modifiant le volume fluctuant de 10 %, 25 %, 50 % et 100 %, c'est-à-dire DPI.
  Les clairances de la créatinine étaient meilleures respectivement avec chacun de ces régimes successifs.
  
• Enfin, De Fijter a étudié la fonction des macrophages péritonéaux, en DPF. L'hypothèse de départ était que le volume de réserve péritonéale permettait d'amortir les variations du pH intrapéritonéal, et donc améliorait la fonction des macrophages péritonéaux. En comparant la DPCC et la DPF, la seule différence qu'il observa fut une légère amélioration de la phagocytose du colibacille en DPF.

Indications actuelles de la DPF
Pourquoi choisir la DPF, dès lors qu'une modalité non fluctuante permet d'obtenir des clairances identiques ? Trois indications semblent possibles.
1 - La modalité fluctuante présente un intérêt certain en cas d'un débit de cathéter insuffisant. En effet, le débit du cathéter péritonéal étant toujours biphasique, avec une phase initiale de drainage rapide suivie d'une seconde phase de drainage plus lent, la DPF permet d'écourter avantageusement la phase de drainage lent.
2 - La DPF permet de réduire les douleurs lors de l'infusion du dialysat. En effet, Vychytil avait montré que 23 % des nouveaux patients ont des douleurs lors de l'infusion, qui disparaissent généralement en utilisant la DPF du fait des variations beaucoup plus faibles du pH intrapéritonéal.
3 - La DPF est avantageuse lorsqu'on utilise un débit de dialysat horaire important : les clairances sont améliorées avec des régimes extrêmes tels que 60 litres en 12 heures (5 l/h), ce qui toutefois ne correspond pas à une prescription courante.

Commentaire
La revue récente de la littérature confirme en effet que les clairances obtenues en DPF ne sont pas meilleures que celles obtenues dans des modalités non fluctuantes. Cependant, lorsqu'on analyse ces travaux dans le détail, les comparaisons des régimes ont été effectuées sur des cycleurs récents, dont l'automatisation de la phase de drainage correspond en réalité à une DPF à 85 % de volume fluctuant. Cela confirme les travaux de Juergensen faisant état de clairances positivement et linéairement corrélées au pourcentage de volume fluctuant.

P.-Y. D.