Néphrologie clinique

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La dose " docteur " est probablement aussi importante que la mesure des clairances, surtout en dialyse péritonéale automatisée.

Objectif
Déterminer comment prescrire le volume et le nombre d'échanges en dialyse péritonéale automatisée.

Point de départ
De façon préliminaire, sur un plan technique, rappelons que plus on augmente le volume prescrit en séances de dialyse péritonéale automatisée, plus le Kt/V augmente. Les limites de cette méthode sont liées à la bio-incompatibilité des solutions, au coût du traitement et à la tolérance du patient. Par ailleurs, augmenter le volume par 24 heures ne veut pas dire augmentation des clairances. Plus le volume de l'échange augmente, plus la pression intra-abdominale croît et moins bonne est la tolérance. La prescription idéale varie entre 1 500 et 2 600 ml pour 1,73 m² de surface corporelle.

Le praticien clinicien se pose toujours, au moment de la prescription, la question : faut-il se fier au Kt/V ou à la clairance de la créatinine, sachant que pour cette dernière, une clairance péritonéale n'équivaut probablement pas à une clairance rénale ? À cela s'ajoute aussi le fait qu'il existe des problèmes de mesure et de reproductibilité d'un jour sur l'autre. Enfin le dernier problème, et non le moindre, est celui de la perméabilité péritonéale qui est un facteur limitant de la technique.

La question initiale est de savoir s'il vaut mieux augmenter les échanges ou le volume. Dans la littérature, il a été démontré que 4 x 3 litres équivaut à 6 x 2 litres en termes de clairance, mais en termes d'extraction sodée le choix de 6 x 2 litres est préférable à celui de 4 x 3 litres.
Selon la perméabilité péritonéale, plus le D/P est élevé, plus le volume prescrit peut être augmenté. On retrouve des valeurs comprises entre 1,4 et 1,6 l/heure pour un D/P à 0,5 ; 1,7 et 1,9 l/heure pour un D/P à 0,65 ; et entre 1, 8 et 2, 3 pour un D/P à 0,8.

Conclusion
L'augmentation des volumes ne peut être indéfinie et il faut tenir compte de l'ultrafiltration, de l'extraction sodée, de la surface corporelle du patient et de la qualité péritonéale afin d'optimiser les échanges.

Commentaires
Ce travail ne permet pas de trancher entre augmentation du volume ou augmentation des échanges en dialyse péritonéale automatisée. Il s'agit simplement d'une revue de la littérature qui refixe les points principaux qui ont déjà été mis en évidence, en donnant un volume en litre par heure, façon de prescrire qui n'est pas habituelle, mais qui se situe en moyenne entre 1,4 et 1,8 l/heure.
La conclusion essentielle, qui revient souvent dans ce congrès, est que l'adéquation (adequacy) en dialyse péritonéale ne se résume pas au Kt/V et à la clairance de la créatinine, et que la dose " docteur " est probablement aussi importante que la mesure des clairances, surtout en dialyse péritonéale automatisée.

D. A.