Néphrologie clinique

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L'augmentation de la clairance des petites molécules n'a pas d'effet sur la mortalité en DPCA.

La dose de dialyse préconisée pour nos patients en dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) était fixée en fonction de la publication des DOQI guidelines nord-américaines, qui dérivaient d'une dizaine d'études observationnelles d'une part, rétrospectives et non randomisées et, d'autre part, de l'étude CANUSA.

Objectif
Beaucoup de critiques ont été émises sur ces recommandations. En particulier, l'effet de modifications des clairances péritonéales sur la survie des patients n'avait jamais été montré. Par ailleurs, l'étude statistique de l'étude CANUSA avait été jugée assez critiquable.
L'étude ADEMEX (Adequacy of PD of Mexico) est une étude randomisée, prospective, avec contrôle actif de la prescription. L'objectif premier d'ADEMEX est l'étude de la mortalité.

Méthodologie
L'étude a été réalisée uniquement en DPCA. À partir d'une prescription standard de 4 x 2 l/jour, si la clairance péritonéale était inférieure à 60 l/semaine, les sujets étaient randomisés en deux groupes :
- le groupe témoin continuait invariablement sur la prescription antérieure ;
- le groupe interventionnel voyait la prescription de dialyse modifiée pour dépasser la clairance péritonéale de créatinine de 60 l/semaine, en augmentant dans un premier temps le volume des quatre poches quotidiennes à 2,5 litres, voire 3 litres en fonction de la surface corporelle. Si dans un deuxième temps la cible n'était pas atteinte, un cinquième échange était ajouté.

L'étude a inclus et randomisé 965 patients issus de 24 centres : 484 patients dans le groupe témoin et 481 dans le groupe interventionnel, avec un suivi minimum de 2 ans. Les deux groupes étaient similaires au moment de la randomisation et l'on peut noter en particulier qu'il y avait 40 % de diabétiques dans chaque groupe ; 60 % des patients avaient une filtration glomérulaire résiduelle < 1 ml/min ; le Kt/V péritonéal était de 1,6 ; l'âge moyen était de 48 ans dans les deux groupes et le poids moyen de 66 kg environ.

À la fin de l'étude, la clairance péritonéale de la créatinine atteignait 60 l/semaine dans le groupe interventionnel et était restée à 45 l/semaine dans le groupe témoin ; le Kt/V péritonéal était de 2 dans le groupe interventionnel versus 1,6 dans le groupe témoin.

Résultats
Aucune différence en termes de mortalité n'a été observée entre les deux groupes : la survie était identique à 85 % à 1 an et 69 % à 2 ans.
Les auteurs ont retrouvé des facteurs individuels de survie dans les groupes, comme l'âge inférieur ou supérieur à 50 ans, le fait d'être diabétique ou non diabétique, l'albumine < 3 g/dl, l'existence d'une mauvaise nutrition évaluée par le NPNA. Mais l'intervention thérapeutique consistant à augmenter les clairances péritonéales n'a provoqué aucune modification de survie vis-à-vis de ces facteurs.

Conclusion
L'augmentation de la clairance des petites molécules n'a pas d'effet sur la mortalité en DPCA. Parmi les causes de décès, il existe des différences significatives entre les deux groupes puisque dans le groupe témoin la mortalité par insuffisance cardiaque, urémie, hyperkaliémie, acidose est plus importante alors que les autres causes de décès sont identiques.
Parmi les causes de sortie de l'étude, on note un plus grand nombre de sorties dans le groupe interventionnel en raison de l'inconfort dû à l'augmentation du volume des poches et des sorties liées à l'urémie plus importante dans le groupe témoin. Les journées d'hospitalisation et le taux de péritonite sont identiques dans les deux groupes. Le contrôle tensionnel est équivalent dans les deux groupes.

Commentaire
L'auteur conclut qu'il faut mettre à jour les guidelines, en particulier en critiquant assez sévèrement les DOQI nord-américaines. Il faut changer la cible numérique de dose de dialyse ainsi que l'approche de la dialyse péritonéale en s'attachant drastiquement à diminuer le risque cardiovasculaire, à contrôler les comorbidités, à trouver une voie de dialyse allant au-delà de la clairance des petites molécules, à contrôler plus strictement la volémie des patients, leur état nutritionnel, à corriger l'anémie, l'acidose et à prévenir l'ostéodystrophie.
Cette étude paraît particulièrement intéressante d'un point de vue méthodologique et apporte un éclairage nouveau sur notre façon de traiter les patients en dialyse péritonéale continue ambulatoire. Elle a le mérite de nous rendre moins obsédés par les chiffres de clairance de l'urée et de la créatinine et de recentrer l'intérêt du clinicien sur l'état clinique du patient.

B. M.