Recommandations européennes

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Les cibles de Kt/V de clairance de créatinine adaptables à nos patients en pratique clinique courante.

Point de départ
Les critères cliniques de dialyse adéquate : syndrome urémique, pression artérielle, hyperhydratation et facteurs nutritionnels, ont abouti à la détermination de marqueurs qui sont représentés par le Kt/V et la clairance de la créatinine. Ces critères ont été jusqu'alors définis aux États-Unis et validés par les DOQI américains. L'utilisation du Kt/V a été justifiée par l'observation d'une corrélation avec la mortalité des patients. C'est surtout depuis l'étude nord-américaine CANUSA de 1996 que les objectifs de Kt/V ont été revus.
Cette étude portant sur 680 patients avait montré une forte mortalité pour des Kt/V de 1,6 à 1,7 à l'inclusion. En fait, cette étude n'est pas exempte de critiques, ce d'autant que sur la mortalité, le Kt/V venait en 5e position bien après l'âge, les risques cardiovasculaires et l'origine américaine. De ces valeurs observées de Kt/V, les DOQI ont extrapolé des résultats et proposé des valeurs de Kt/V à 2 en CAPD, et à 2,1 en CCPD et des clairances de créatinine de 60 en CAPD et 66 ml/min/1,73 m2 en CCPD.
Depuis, les études prospectives réalisées n'ont pas retrouvé une amélioration de la mortalité en fonction des Kt/V cibles définis. De plus, le calcul Kt/V n'est probablement pas identique chez les patients anuriques et chez ceux à fonction rénale résiduelle. Il est, d'autre part, fonction de la qualité de la membrane péritonéale et des comorbidités vasculaires surajoutées qui influencent le transport des petites molécules et l'hydratation des patients.

Résultats
o Il est proposé comme première recommandation (de niveau C*) de tenir compte d'une part de la quantité d'eau retirée et d'autre part du Kt/V.
o En recommandation 2 (de niveau C), il faut calculer le Kt/V lié à la dialyse péritonéale seule, sans intégrer la fonction rénale résiduelle.
o En recommandation 3 (de niveau C), chez les patients anuriques, il est nécessaire d'avoir une ultrafiltration d'au moins 1 litre/24 heures et un Kt/V de 1,7.
Pour ce qui est de la clairance de la créatinine, l'interprétation de celle-ci par rapport au Kt/V est difficile, car il est, en effet, beaucoup plus facile d'obtenir des Kt/V élevés que des clairances de créatinine péritonéales élevées.
o Il est proposé en recommandation 4 (de niveau C) d'utiliser la clairance de créatinine chez les patients pour qui sont effectués des échanges courts, d'autant plus que si le Kt/V est supérieur à 1,7 et l'UF journalière supérieure à 1 litre ; il faut alors vérifier que la clairance de créatinine est = 45 ml/min/1,73 m2.
o La recommandation 5 (de niveau C) propose que si les objectifs définis pour les quatre précédentes recommandations ne sont pas obtenus, il faut surveiller régulièrement l'état d'hydratation du patient, les signes d'urémie et l'état nutritionnel, qui doivent guider la conduite à tenir vis-à-vis de la technique de dialyse.

Commentaire
Enfin des recommandations qui sont beaucoup plus proches de la réalité et de ce qui est observé en France, l'inflation des chiffres de Kt/V et de clairance de créatinine n'étant sûrement pas une réponse !
Ces chiffres sont en effet d'une part extrêmement difficiles à obtenir chez les patients anuriques ou les obèses et ne sont, d'autre part, pas forcément corrélés avec une amélioration clinique. Ces nouvelles " guidelines " européennes sont plus proches de la réalité et placent le bon sens clinique en première ligne, les critères biologiques et les calculs n'étant qu'une aide à l'interprétation de l'état clinique du patient.

D. A.

* La recommandation de niveau C correspond à un niveau de preuve faible, basé sur l'avis d'un comité d'experts.