Recommandations européennes

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Si les cibles de dialyses adéquates sont assez bien définies, le degré de réduction du débit de filtration glomérulaire (DFG) à partir duquel l'insuffisance rénale nécessite la mise en route d'une dialyse reste imprécis.

Les recommandations européennes ont été élaborées par un groupe d'experts en hémodialyse et en dialyse péritonéale à partir des DOQUI de la National Kidney Foundation et des données de la littérature, en particulier de l'étude NECOSAD réalisée au Pays-Bas. Trois questions sont essentielles :
- Comment évaluer la fonction rénale ?
- Quand débuter l'épuration extrarénale ?
- Quand adresser les patients au néphrologue ?

Comment évaluer la fonction rénale ?
Au stade avancé de l'insuffisance rénale, le DFG doit être estimé par la moyenne arithmétique des clairances de l'urée et de la créatinine en la rapportant à la surface corporelle standard de 1,73 m2. Si le DFG est inférieur à 30 ml/min, un contrôle tous les 3 mois est recommandé. L'auteur rappelle que la méthode de Jaffé surestime la créatinine sanguine et que, pour la MDRD Study, la méthode enzymatique est valable.

À quel degré d'insuffisance rénale débuter la dialyse ?
Les DOQI retiennent un Kt/V de l'urée hebdomadaire de 2, ce qui correspond à un DFG de 10 ml/min. La mise en route du traitement de suppléance pourra être retardée en l'absence de malnutrition ou de syndrome urémique. Les experts canadiens retiennent une clairance de la créatinine, calculée par la formule de Cockcroft, égale à 12 ml/min, ou 6 ml/min en cas de bonne tolérance de l'intolérance rénale. Quant aux Australiens, ils fixent le recours à la dialyse lorsque le DFG est situé entre 6 et 10 ml/min.
En pratique, la dialyse est généralement débutée pour un DFG de 6 ml/min. Les recommandations européennes tiennent compte des données des études cliniques, en particulier l'étude CANUSA, qui a mis en évidence une meilleure survie des patients ayant commencé la dialyse relativement tôt, avec un DFG supérieur à 10 ml/min.
NECOSAD est une étude prospective portant sur 235 patients : 37 % des malades ont débuté la dialyse tardivement et leur survie n'est en moyenne inférieure que de 3 mois par rapport à celle des patients pris en charge précocement.

Conclusion
En définitive, on retiendra qu'il convient de débuter la dialyse dès que le DFG est inférieur à 15 ml/min s'il existe des signes de malnutrition, une HTA ou des signes de rétention hydrosodée. Les patients à haut risque, en particulier les diabétiques, seront pris en charge plus précocement. Dans tous les autres cas, la dialyse devra débuter pour un DFG de 6 ml/min, l'idéal étant compris entre 8 et 10 ml/min.

Commentaire
L'auteur, dans son exposé, fait une bonne mise au point des recommandations habituelles sur la mise en route de la dialyse. Des données contrôlées paraissent indispensables pour confirmer les opinions des experts.

S. G.