Prévention des ulcérations du pied
chez les diabétiques insuffisants rénaux.

Analyse d’article réalisée le 10 Novembre 2003, pour le site http://www.rdplf.org par :

Nadia Gammar Surveillante Chef Service Néphrologie-Dialyse Cliniques Universitaires de Bruxelles - Hopital Erasme route de Lennik 808 Bruxelles

Titre original

Prevention of Foot Ulcers in Patients with Diabetes and End Stage Renal disease
Janice A.Neil -Carolyn J.Knuckney -Robert J.Tanenberg
Journal of American Nephrology Nurses’ Association (ANNA), 2003, 30,1 : 1-24

Résumé et analyse du texte

Aux Etats-Unis, le diabète est la cause principale de l’augmentation des patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) soit 35% de nouveaux cas annuels. La néphropathie diabétique résulte d’une microangiopathie atteignant les capillaires glomérulaires (Black,Haruks,&Keane 2001). La progression du diabète chez les gens de 18-65 ans développe également des maladies vasculaires périphériques causées par les plaques athéromateuses et causant des ulcères des membres. D’autre part, les neuropathies causées par le diabète entraînent une hypoactivité sensorielle et thermique des pieds, des déformations des métatarses qui subissent une mauvaise circulation sanguine, ce qui favorise la formation d’ulcères. L’infection de ces ulcères est la cause principale de gangrène voire d’amputation. Ce risque augmente chez les diabétiques( depuis + de10 ans) atteints d’IRC, mal contrôlés, hypertendus, exposés aux stéroïdes, cumulant une altération du métabolisme calcique et une restriction en protéines.(Hill et al 1996).

Méthode
Il s’agit d’ une étude quasi-expérimentale, pilote, portant sur 32 adultes (hommes –femmes) initialement sélectionnés, hémodialysés 3x/semaine, atteints de diabète de type 1 ou 2. Un groupe expérimental (N=13) dialysés le lundi- mercredi-vendredi a été formé face à un groupe contrôle dialysés le mardi-jeudi-samedi. Ce groupe expérimental a bénéficié de 4 interventions :

1) une éducation individuelle
2) une éducation de groupe
3) une surveillance des pieds
4)des chaussures spéciales

Pendant 6 mois les tests suivants ont permis d’établir le suivi :

- pression des pieds : visualisation de la pression à la marche (méthode Harris Mat)
- inspection des pieds : examen des muscles- hygiène- observation des déformations, de la peau.
- Examen neurologique : importance d’un test bilatéral identifiant les différentes perceptions et sensibilités, et leur habilité à marcher ( test de Semmes-Weinstein = performant quand utilisation d’un 5.07 monofilaments.).
- Examen vasculaire : test bilatéral de présence ou d’absence de pouls pédieux et tibial(Bowker& Pfeifer 2000) ainsi que mesure de l’02( transcutané)
- Densitométrie : mesure bilatérale de la densité osseuse.

Pour chaque patient le taux de glucose a été évalué et monitoré 3 fois par jour et tous ont reçu des instructions précises sur leur diabète par des éducateurs spécifiques.
Le groupe témoin n’a rien reçu.

Procédures
Pour évaluer la compréhension du patient sur les informations concernant les soins aux pieds, un questionnaire comportant 10 questions à choix multiples (score de 0-20) a été distribué au groupe en pré et post-intervention. D’une part, des photos des pieds et des chaussures ont été prises et d’autre part un contrôle précis des pieds a été effectué avant et après.
Pour les 2 groupes, un dossier médical a été établi(histoire médicale ,biologie complète,…)

Résultats
Démographiques :

- 4 patients sont décédés
- 7 ont abandonné l’étude
- 21 se sont rajoutés pour compléter l’étude :1 caucasien et 20 afro-américains
- moyenne d’âge : 60.5 ans (44-75)
- 19 patients diabétiques de type 2 et 2 de type 1

Surveillance des soins aux pieds :

- l’ inspection des pieds est une obligation pour tous les patients diabétiques
dans le groupe expérimental 70% des patients contrôlent leurs pieds au moins 5x/semaine contre 55.6% dans le groupe contrôle. 10% reportent leur inspection (dans le groupe expérimental) à 1x/semaine. Certains ont des difficultés d’y procéder à cause de leur rétinopathie.

- le lavage des pieds
La recommandation est le lavage à l’eau chaude 1x/jour.
100% du groupe expérimental et 77.8% du groupe contrôle se lavent les pieds 1x/jour mais le font-ils avec de l’eau, de l’eau et du savon et comment ? entre les orteils ? Les réponses sont équivalentes : 30% du groupe expérimental et 33% du groupe contrôle affirment qu’ils le font le mieux possible.

- l’entretien des ongles
La plupart des patients (des 2groupes)ne coupent pas leurs ongles eux-mêmes et bénéficient de soins d’un podologue et font usage d’un coupe-ongles. De plus, 22% du groupe contrôle utilisent couteau ou lame de rasoir.
Il reste le problème des cals, des oignons et celui (fréquent) des mycoses , surtout entre les orteils.

- la protection des pieds
La recommandation est de ne pas marcher pieds-nus et de les protéger à
l’aide de chaussettes. Dans le groupe expérimental 90% des patients et
100% dans le groupe contrôle répondent qu’ils ne marchent jamais pieds-
nus .Toutefois 60% du groupe expérimental contre 44.4% du groupe
contrôle avouent se promener pieds-nus dans la maison.

- scores globaux pour les 2 groupes : aucune différence significative.
Toutefois il apparaît que le groupe contrôle manque d’informations sur les
soins à apporter de manière préventive à leurs pieds .Exemple :
3 patients seulement possédaient des chaussures adaptées à leurs pieds
et à la bonne pointure.

Discussion
Etre diabétique et souffrir d’IRC entraînent pour les patients un gros risque de développer des ulcères de pieds. Cette étude démontre bien que les patients doivent être absolument informés sur les soins quotidiens à apporter à leurs pieds et être assistés par des professionnels dans le choix de leurs chaussures.

Implications pratiques
Le risque de formation d’ulcères de pieds diabétiques n’établit pas de mesures préventives à prendre de manière habituelle. Richbourg (1998) dénonce le silence des soins infirmiers en néphrologie et insiste sur l’importance de cette prévention. Au programme de formation des infirmières expertes en néphrologie devrait figurer tout ce qui concerne les soins aux pieds diabétiques, la réalisation préventive et le suivi .La recherche devrait mettre en place un outil qui permettrait de tester les patients à risque en introduisant le suivi dans les
protocoles.

Conclusion
Il existe à ce jour de nombreux « challenges « dans les soins infirmiers en néphrologie. Le changement de système de soins doit inclure la consolidation des services, l’intégration verticale et horizontale et le souci du coût induit. L’esprit des soins a changé mais c’est l’environnement qui devrait trouver réponse dans un modèle de soins. Les soins actuels doivent capitaliser les nouvelles techniques et traitements ainsi qu’une amélioration de la qualité des soins (Hoffart & Nissenson).

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